H女士， 62 岁。右乳房发现 6cm肿块1年。CT扫描显示有2个肝脏结节；大者直径2厘米；骨扫描显示胸椎和肋骨有广泛转移。乳腺活检：雌激素受体阳性 (ER+)、孕激素受体阳性、HER2 阴性 (HER2–) ，2级浸润性导管癌。分期：T3N1M1。

患者开始接受来曲唑加 abemaciclib (Verzenio) 治疗，影像复查显示部分缓解。治疗30 个月后，随访复查影像显示肝脏结节增大，而且肺部出现 2 个新的结节（大者直径为 1.2cm）。活检组织基因测试：没有PIK3CA、ESR1或其他可靶向的突变。之后H女士接受氟维司群加依维莫司治疗；随访影像学显示疾病稳定。

氟维司群加依维莫司治疗后6个月的影像复查显示，肝脏和肺部结节均增大；治疗方案改为卡培他滨治疗，不久后再次出现疾病进展。纪念斯隆凯特琳癌症中心Tiffany A. Traina博士给出了患者接下来的治疗选择。来自 TROPiCS-02 研究的数据为HR+ 乳腺癌患者提供了另一种选择。TROPiCS-02是一项随机3 期研究，比较sacituzumab govitecan [Trodelvy，一种Trop-2导向的抗体药物偶联物] 与医生选择化疗[TPC] 的治疗效果，该研究的对象是患有转移性 HR+/HER2- 乳腺癌的女性。

患者已经接受过至少 1 种内分泌治疗，之前必须接受过紫杉烷类药物和 CDK4/6 抑制剂，并且之前需要接受过至少 2 种化疗，但不超过 4 种。500 名女性被随机分配参加该研究，中位年龄约为 57 岁，几乎每个患者都有内脏转移，大多数是肝转移。大约三分之二的人因早期疾病接受过化疗，86% 的人因转移性疾病接受过超过 6 个月的内分泌治疗。纳入的患者群体是内分泌难治性患者，无病间隔短，使用 CDK4/6 抑制剂的时间短，并且之前接受过 3 次化疗。

尽管如此，sacituzumab组仍优于标准化疗，无进展生存期（PFS）提高了35%。sacituzumab的 客观缓解率（ORR）为 21%，TPC为 14%。疾病稳定分别为 52% VS 39%。临床获益率也有利于 sacituzumab, 分别为 34% 和 22%，并且 sacituzumab 的DOR比化疗长约 3 个月。无论 Trop-2 表达如何，sacituzumab 的表现均优于标准化疗，无论是 HR+ 还是三阴性，因此无需进行 Trop-2 表达水平检测。

此外，根据一项针对HR+/HER2-低表达的乳腺癌的大型随机试验DESTINY-Breast04，患者以 2:1 的方式随机分配至曲妥珠单抗 deruxtecan [T-DXd；Enhertu] 或SOC化疗，包括紫杉烷作为SOC 选择之一。这些患者的既往治疗次数低于TROPiCS-02 人群。他们患有 HR+ 的 HER2 低表达乳腺癌，并且在晚期情况下需要接受1 至 2 种化疗。主要终点是 PFS，特别是在 HR+人群中。

曲妥珠单抗 deruxtecan 在HR+人群中优于TPC的风险比为 0.51，改善了49%。如果观察 OS，曲妥珠单抗 deruxtecan的中位 OS 约为 2 年，增量改善约为 6.5 个月 [与 TPC 相比] 。如果再次查看所有不同的预先指定的亚组，会发现所有这些都非常有利于曲妥珠单抗 deruxtecan，包括那些既往使用过 CDK4/6 抑制剂的患者，无论其 IHC 状态如何，甚至无论之前的治疗方案如何。但其中约 200 名患者仅接受过1次化疗，只有 127 名患者接受过 2 次或更多化疗，因此这是一个既往治疗较少的人群。确认的 ORR 超过 50%，并且具有持久的益处，中位 DOR 为10.7个月。

考虑到H女士既往接受治疗的种类多，她接受了 sacituzumab govitecan 治疗，且反应良好。目前，NCCN也更新了治疗指南。如果考虑在二线治疗中对 HER2 低表达的乳腺癌采取治疗，T-DXd 被认为是 1 类首选。如果患者不是 T-DXd 的候选者，sacituzumab 也是二线及以后的首选 1 类药物。